Approaches to Surgical Management of Anorectal Melanoma in the Pre- and Post-Immunotherapy Eras.

Abstract

Although revolutionary in cutaneous melanoma, immune checkpoint inhibitors have shown reduced efficacy in anorectal melanoma. Nevertheless, their emergence and the possibility of improved outcomes may have changed the surgical management paradigm. To review the surgical management of anorectal melanoma in pre- and postimmunotherapy eras. A retrospective cohort study from the Melanoma Institute Australia Research Database. A quaternary melanoma referral center. Patients with anorectal melanoma from 1958 to 2021 were included. The use of abdominoperineal resection and wide local excision were compared in pre- and postimmunotherapy eras from the first use in 2014. Type of surgery performed over time and overall survival. A total of 56 patients were identified with anal (57.1%), anorectal (16.1%), and rectal melanoma (26.8%). Initial management was abdominoperineal resection (37.5%), low anterior resection (3.6%), wide local excision (46.4%), and nonsurgical (12.5%) in metastatic or unresectable disease. Immunotherapy and targeted therapies were used in 21 patients (37.5%) from 2014, with no difference in mode of surgical management in pre- and postimmunotherapy eras ( p = 0.134). Five-year survival was 12.5% for the entire cohort, with no significant difference comparing patients receiving wide local excision or abdominoperineal resection (15.4% vs 14.3%, log rank p = 0.77). Involved margins were significantly associated with wide local excision (15.4% vs 4.8%, p = 0.016) with similar rates of local recurrence (15.4% vs 14.3%, p = 0.58). The rarity of anorectal melanoma resulted in a small cohort managed over 63 years. Early checkpoint inhibitor trials excluded patients with mucosal melanoma, limiting access in this cohort. Despite the introduction of immunotherapy, surgery remains pivotal in the management of anorectal melanoma. Surgical resection may be curative and prevent morbidity due to locoregional progression, but it can come at the cost of reduced quality of life. Centralized management in experienced centers should be encouraged for optimal multidisciplinary management. See Video Abstract . ANTECEDENTES:Si bien han sido revolucionarios en el tratamiento del melanoma cutáneo, los inhibidores de los puntos de control inmunitario han demostrado reducida eficacia en el tratamiento del melanoma ano-rectal. Sin embargo, su advenimiento y la posibilidad de obtener mejores resultados podrían haber cambiado el paradigma del tratamiento quirúrgico.OBJETIVO:Revisar el tratamiento quirúrgico del melanoma ano-rectal en las épocas previa y posterior a la inmunoterapia.DISEÑO:Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos de investigación del Instituto del Melanoma de Australia (MRD2).ESCENARIO:Centro de referencia cuaternaria para melanomas.PACIENTES:Pacientes con melanoma ano-rectal desde 1958 hasta 2021.INTERVENCIONES:Se comparó la resección abdominoperineal y la excisión local ampliada en las épocas previa y posterior a la inmunoterapia desde su primer uso en 2014.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADOS:Tipo de cirugía realizada a lo largo del tiempo y sobrevida general.RESULTADOS:Se identificaron 56 pacientes con melanoma anal (57,1%), ano-rectal (16,1%) y rectal (26,8%). El tratamiento inicial fue la resección abdominoperineal (37,5%), la resección anterior baja (3,6%), la excisión local amplia (46,4%) y el tratamento no quirúrgico (12,5%) en enfermedad metastásica o irresecable. Se utilizaron inmunoterapia y terapias dirigidas en 21 pacientes (37,5%) a partir de 2014 sin diferencias en el modo de tratamiento quirúrgico en las épocas previas y posteriores a la inmunoterapia ( p = 0,134). La supervivencia a 5 años fue del 12,5% para toda la cohorte sin diferencias significativas al comparar a los pacientes que recibieron escisión local amplia o resección abdominoperineal (15,4% frente a 14,3%, log rank p = 0,77). Los márgenes afectados se asociaron significativamente con una escisión local amplia (15,4% frente a 4,8% p = 0,016) con tasas similares de recurrencia local (15,4% frente a 14,3% p = 0,58).LIMITACIONES:El melanoma ano-rectal es poco frecuente, por lo que presentamos una pequeña cohorte tratada a lo largo de ocho décadas. Los primeros ensayos con inhibidores de puntos de control excluyeron a los pacientes con melanoma mucoso, lo que limitó el acceso en esta cohorte.CONCLUSIONES:A pesar del advenimiento de la inmunoterapia, la cirugía sigue siendo fundamental en el tratamiento del melanoma ano-rectal. La resección quirúrgica puede ser curativa y prevenir la morbilidad debido a la progresión locorregional, pero puede tener el costo de una calidad de vida reducida. Finalmente, debe promoverse el tratamiento centralizado en centros experimentados para un tratamiento multidisciplinario óptimo. (Traducción-Dr. Xavier Delgadillo ).